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Interview mit Dipl.-Psychologe Dr. med. Rüdiger Ullrich, Facharzt für psychotherapeutische Medizin und Fachpsychologe für Klinische Psychologie. Er arbeitet am Institut für Sozial Training (IST) von Dr. Rita de Muynck. Diese Einrichtung führt Gruppentherapien und Kurse durch und schult Verhaltenstherapeuten. Die beiden Verhaltenstherapeuten, die jahrelang am Max-Planck-Institut für Psychiatrie gearbeitet und geforscht haben, wenden im IST das von Ihnen entwickelte ATP (Assertiveness-Training-Programm) an. Diese Verhaltenstherapieform ist allgemein anerkannt bei sozialen Ängsten und Störungen des Selbstwertgefühls. Beide sind Autoren der Bücher "Einübung von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz, Teil I-III (Pfeiffer Verlag), die als Vorbereitung und Begleittext zur Therapie gedacht sind. Quelle |
| Welche häufigsten Ausprägungen hat Sozialphobie? |
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| Wir teilen die Sozialangst in vier Hauptbereiche
ein. Zunächst die Fehlschlagangst, die gemeinhin mit Sozialphobie
gleichgesetzt wird: die Angst vor Blamage, Kritik und Mißbilligung,
öffentlicher Beachtung, Prüfungsangst, Angst vor autoritärem
Verhalten, das ja meist mit der Leistungserbringung und den negativen
Konsequenzen verbunden war. Aber das ist ja nur eine von vielen Formen.
Das nächste wäre die klassische Kontaktangst, die über
die normale Schüchternheit hinausgeht. Dazu gehört nicht nur
die Angst, jemanden kennenzulernen, sondern auch das Gespräch anzuknüpfen, auch die Angst vor Nähe und ihre Folgeerscheinungen wie häufiger Partnerwechsel und Bindungsunfähigkeit. Der dritte eigenständige Bereich sind Auslöser, die Angst machen beim Äußern, Zulassen und Durchsetzen eigener Bedürfnisse, mit den entsprechenden sozialen Nachteilen (wenn ich gut bin, es aber nie zeigen kann). Viertens haben wir die Angst, Forderungen und Bitten abzuschlagen, also Probleme beim Nein-Sagen mit Konfliktunfähigkeit und Ängsten vor Ablehnung und dem Verlassenwerden. |
| Haben Sie ein Erklärungsmodell, wie Sozialphobie entsteht? |
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Darüber haben wir viel geforscht. Für die verschiedenen Unterformen gibt es unterschiedliche Elternmilieus und Erziehungsstile. Gemeinsam ist allen, dass nie eine volle Akzeptanz ohne Leistung da war. Kommunikative Eltern, wo beide Teile auf die Kinder zugehen, haben wir nur in 3 Prozent gefunden. Und 70 Prozent hatten eine Stigmatisierung irgendwelcher Art. Also eine Auffälligkeit, z. B. zu kurz oder zu dick oder zu dünn, also alles was zum Außenseitertum geführt hat. Aber auch soziale Stigmata kamen in der Kindheit vor wie der Besuch einer Schule, die vom Elternmillieu stark abweicht, oder die Zugehörigkeit zu Volksgruppen, die Außenseiter sind. Oder dass die Eltern auffällig waren, seelisch oder körperlich. Verschiedene Ursachen liegen auch in verschiedenen Schichten, z. B. die Unfähigkeit, nein zu sagen mit dem Harmonisierungsprinzip, entstammt mehr der Mittelschicht als zum Beispiel die Angst vor Gewalt. In jedem Fall stimmt bei einem Sozialphobiker die sog. Ansprachebillanz nicht mehr. Er muss viel mehr tun und kriegt weniger: zu viele "Miese" und zu wenig "Gute" in der Waagschale. Deshalb sind auch die meisten Sozialphobiker depressiv als Nebeneffekt.
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| Wozu kann Sozialangst führen, wenn
sie nicht behandelt wird, und wann kommen denn die
Betroffenen zu Ihnen in die Therapie? |
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Das muss man etwas differenziert betrachten. Bei der Fehlschlagangst sind die nicht vermeidbaren Anlässe (Prüfungen, Vorträge, Bewerbungen etc.) Therapieanstoß. Bei der Negativ-Erwartung gibt es zwei Methoden, damit umzugehen. Rückzugsvermeidung , Verantwortung ablehnen, keinen verantwortlichen Beruf ergreifen, in der Schule ganz hinten sitzen, nicht auffallen, also Graue-Maus-Politik. Solange es funktioniert, erspare ich mir die Angst, aber ich kriege soziale Nachteile, weil ich übergangen werde. Wenn ich übergangen werde, glaube ich mit der Zeit, dass meine Sicht der Dinge auch stimmt. Das gerät also zur sich selbst erfüllenden Prophezeiung: Ich werde nicht gesucht, weil ich unattraktiv bin (anstatt: Ich werde nicht gesucht, weil ich mich tarne). Die Rückzugsvermeider werden irgendwann depressiv und kommen in Therapie. Die zweite Methode ist Vorwärtsvermeidung, ich versuche erst gar keine Angriffsfläche für Kritik zu bieten, Perfektionismus als typische Strategie. Die ist therapeutisch noch tückischer, denn der erste Typ sieht eher ein, dass ihn das zu viel kostet, immer in der Ecke zu sitzen. Aber der Perfektionist bekommt für seine Vermeidung ja auch noch Streicheleinheiten, ist sozial anerkannt. Diese Form gehört zu den Persönlichkeitsstörungen: Die sind nichts anderes als ein Verhaltensexzess zum Schutz vor irgendeiner bedrohlichen Sache bzw. negativen sozialen Konsequenzen. Die Vorwärtsvermeider-Perfektionisten werden natürlich nie perfekt, die Angst reist immer mit. Sie werden etwas später auf die Nase fallen. Der typische Zeitpunkt ist um die 40, wo diese Strategie schon aufgrund der Erschöpfung nicht mehr funktioniert. Die Erschöpfung ist zwangsläufig, oft mit Herz-Kreislauf-Problemen und Depression, weil die Leute überfordert sind, weil sie anfangs mehr und besseres bringen. Dieses Verhalten wird aufgeschaukelt, sozial verstärkt: Sie bekommen Lob, müssen also immer mehr geben. Sie entwickeln auch oft Panikattacken und Agoraphobie. Kontaktphobiker kommen in Therapie, wenn sie nicht vermeiden können oder wenn es interessant wäre, nicht mehr zu vermeiden, z. B. in der Pubertät. Oder nach vielen gescheiterten Partnerschaften oder bei Depression. Solange die Vermeidung klappt, kommt keiner in Therapie! Die Leute mit Angst beim Eigenen-Bedürfnis-Äußern kommen meist mit psychosomatischen Störungen durch Ärgerschlucken, angestaute Wut und Ohnmacht, weil sie mit der Situation nicht umgehen können. Und weil sie immer an die Wand gedrückt werden, sich nirgends durchsetzen können. Sie bekommen Kreislaufprobleme, Bluthochdruck und ähnliches. Auch bei den Menschen, die nicht nein sagen können, führt die spezifische Überanpassung und das Ärgerschlucken zur Überforderung und Erschöpfung. Panikattacken oder Agoraphobie entwickelt sich oft auch bei Menschen, die wenig soziale Kompetenz haben und dadurch in unlösbaren Konflikten stehen. Z. B. eine Hausfrau will sich von ihrem Mann trennen, aber sie kann nicht selbständig sein, kann nicht allein leben; wo soll bei denen die Erregung hin, sie überschießt in panischen Attacken oder agoraphobischem Verhalten. Auch Suchtformen sind zum größten Teil durch
soziale Phobien bedingt. Nach dem Motto: Wenn ich nicht vermeiden
kann, brauche ich Alkohol oder Medikamente. Es ist ja auch ein Dilemma
- soziale Situationen kann man nie ganz durch Abwesenheit vermeiden.
Manche können sich durch listige Strategien (Abwertung der
anderen, Ausklammerung von Gefühlen usw.) raushalten. Aber
die meisten müssen einfach hin und stehen den ganzen Tag unter
Spannung und sind deshalb für spannungsabbauende Mittel
empfänglicher. |
| Wie sieht bei Ihnen die Therapie bei Sozialphobien aus? |
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Indem ein Sozialphobiker mit List und Tücke intelligent vermeidet, kann er die ursprünglich negativen Erfahrungen nie korrigieren. Jede Therapie von Phobikern muss einen Weg aufweisen, die negative Erwartung durch neue Erfahrung zu überprüfen. Da gibt es zwei Wege: Die Konfrontation unmittelbar mit dem Angstauslöser ohne Abstufung und über lange Dauer, das nennt man die Gewöhnungsschiene. Doch die Konfrontationstherapie ist bei sozialen Ängsten eher untergeordnet. Das kann man machen, wenn es nur um öffentliche Beachtung geht, z. B. vereinzelte Redeängste. Aber meistens sind ja die Selbstbewertungsprozesse und soziale Fertigkeiten tangiert, und das wird durch reine Gewöhnung nicht besser. Wir bevorzugen deshalb fein abgestufte Vorgehensweisen analog zur systematischen Desensibilisierung, wo gleichzeitig die soziale Angst abgebaut wird, das Selbstwertgefühl verbessert wird und soziale Fertigkeiten aufgebaut werden. Zum Aufbau sozialer Fertigkeiten brauche ich Verhaltensproben; das muss ich üben, erfahren. Durch schwätzen und drüber reden geht sicher nichts weg. Also bietet sich an, Verhaltensproben (anderes Wort: Rollenspiele in der Gruppe) als Vehikel zu nehmen und sie fein abzustufen. Dabei muss der Patient auf jeder Schwierigkeitsstufe voll dahinterstehen. Es klappt nicht, wenn es keine echte Erfahrung ist (der Patient tut nur, als spiele er mit oder zieht sich innerlich zurück). Die Proben soll er nicht vermeiden, sie sollen ihn nicht überfordern. Ein Beispiel: Wenn ich Angst habe, jemanden anzusprechen, werde ich es nicht gleich mit meiner Traumfrau im Café probieren, sondern erst mal einen redseligen Opa in der Tram oder eine Angestellte in der Bank ansprechen. Und die Gesprächsfertigkeiten üben, z. B. erst offene Fragen, später auch mal eine Rückfrage usw. Oder wenn ich Angst habe vor öffentlicher Beachtung, spreche ich zunächst mal allein ohne Zuhörer mit Fehlern auf mein Diktiergerät. Ich muss ja nicht lernen, zu reden, sondern Fehler auszuhalten. Da wird übrigens in Rhetorikkursen viel falsch gemacht: Die behandeln keine soziale Phobie, die machen sie, weil die Leute lernen sollen, perfekt und fehlerfrei zu reden. Aber ich muss lernen, das was ich fürchte, auszuhalten. In dem Fall, mit Fehlern zu sprechen, ohne es peinlich zu finden oder mich dafür zu entschuldigen. Dann lesen sie vor fünf Personen Zeitungsartikel mit Fehlern vor und so weiter. Das geht bis hin zu Übungen mit 20 Zuhörern. Wir geben den Teilnehmern also Übungen auf mit wachsender Komplexität. Und weil es vier Hauptsorten der sozialen Angst gibt, gibt es vier verschiedene Hierarchien, so nennt man diese abgestuften Situationsfolgen, zusammen 130 Übungen (dauert etwa ein Jahr). Und am Anfang gibt es Theorie. Der Klient muss verstehen, warum jemand so und so handelt, ein gemeinsames therapeutisches Erklärungsmodell wird erarbeitet. Das ganze ist eine Gruppen-Verhaltenstherapie speziell für Sozialphobiker und heißt ATP (Assertiveness-Trainings-Programm). |
| Sie gehen also nicht sehr stark in die Kindheit zurück? |
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| Das tun wir schon. Aber nur so weit, dass jeder weiß, wie seine Vermeidungsstrategien und Ängste entstanden sind. Dazu gibt es auch Einzeltherapie, wenn nötig. Aber das Entscheidende ist die neue Erfahrung. Diese Therapieform ist am besten überprüft, am weitesten verbreitet. |
| Wie groß sind die Gruppen bei Ihnen? |
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| Sechs bis acht Personen, die
zusammenpassen sollten, z. B. vom Alter, vom Bildungsniveau
und auch von der Unterform der Sozialphobie. Die Teilnehmer
sollten bei zwei der vier Arten der Sozialangst erhebliche Einschränkungen
haben; ob sie Vorwärts- oder Rückwärtsvermeider
sind, ist nicht so wichtig.
Wir installieren auch Selbsthilfegruppen, die sich
nach den Kursen selber treffen und zwar ganz konstruktiv.
Also nicht, was ich für eine große Gefahr bei Selbsthilfegruppen
halte, sich nur austauschend und sich entlastend über
das gemeinsame Schicksal. Sondern sie kommen ganz gezielt
zusammen, nennen ihr Problem und üben das zusammen in
Verhaltensproben (Rollenspiele), wie sie es gelernt haben. |
| Wie sieht es mit der Kostenübernahme
der Krankenkassen aus? |
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| Die ganze Therapie mit 130 Stunden überschreitet, wenn man sie ganz anbieten wollte, das Kontingent, das wir Verhaltenstherapeuten in der Kostenerstattung bekommen. So gelten z. B. die Kommunikationskurse als "Luxus" im sozialen Lernen und werden nicht erstattet. Aber der Großteil der Therapie wird für ca. Dreiviertel der Patienten bezahlt. Ausnahme: Bei den Vorwärtsvermeidern und anderen Persönlichkeitsstörungen braucht man das Doppelte der Sitzungen, und da reichen die bezahlten 45 Stunden Verhaltenstherapie nicht aus. |
| Wie stehen Sie zur Behandlung mit Medikamenten? |
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| Zur Angstbehandlung
sind sie total sinnlos. Bei Sozialphobikern noch
mehr als bei Agoraphobikern. In seltenen Fällen, z.
B. bei extremem Zittern, kann ich diese störende
Reaktion während der Therapie kurzfristig mit Medikamenten
unterdrücken. Und in seltenen Fällen ist der vorübergehende
Einsatz von Antidepressiva gerechtfertigt, bei Risikopatienten
mit Bluthochdruck auch mal Betablocker.
Aber generell sind Medikamente nicht angesagt. Vor allem
keine Tranquilizer. Der Grund: Das Suchtpotential
eines Medikaments ist umso höher, je schlechter es
der betroffenen Person geht. Wir haben andere Möglichkeiten, Erregung zu reduzieren, mit diversen körperlichen und mentalen Entspannungsmethoden, z. B. Gedankenstop usw. Das lernt bei uns jeder am Anfang als Selbsthilfemittel. Leider gibt es heute wieder Leute, die behaupten, Tranquilizer seien bei Angst angebracht. Aber dahinter steht meines Erachtens die Pharmaindustrie. |
