Die Analyse und Veränderung der Kognitionen ist der wesentliche Aspekt dieser Psychotherapie. Kognitionen sind nicht unmittelbar zugänglich, sondern müssen erst durch die therapeutische Arbeit hervorgebracht und identifiziert werde. Alle kognitiven Techniken bauen auf bzw. arbeiten mit der "Logik". Es geht immer wieder darum, welche Folgerungen ein Patient aus einem Erlebnis zieht, inwieweit er dabei die Realitätsbedingungen berücksichtigt und ob nicht oder inwieweit andere Konsequenzen denkbar und wahrscheinlich sind. Durch die Art zu fragen soll der Patient selbst auf den Weg der sich widersprechenden realen bzw. antizipierten Tatsachen gebracht werden.

Automatischen Gedanken beobachten und entdecken:

Mit automatischen Gedanken sind schnell ablaufende, reflexhaft auftretende, subjektiv plausibel erscheinende und sich unfreiwillig einstellende Kognitionen gemeint, die zwischen einem Ereignis (A) und einem emotionalen Erleben (C) liegen. Bei psychischen Störungen sind diese blitzartig stattfindenden Bewertungen fehlerhaft, verzerrt und unangepasst. Diese kognitiven Prozesse sind meist bzw. zu Beginn der Therapie nicht bewusst, liegen jedoch an der Schwelle zum Bewusstsein und können daher bewusst werden. Sie sind so therapeutisch zugänglich und veränderbar. Solche automatischen Gedanken drücken sich aus

• in Selbstgesprächen, Selbstinstruktionen, persönlichen Interpretationen
• durch Bewertungen die von übertriebener Abneigung und Überempfindlichkeit gekennzeichnet sind.
  
• durch Übergeneralisierung und Alles-oder-Nichts-Denken.
  
• sie sind realitätsinadäquat.
  

In den automatischen Gedanken kommen die Grundannahmen, zentrale Werthaltungen und verfestigte Einstellungen zum Ausdruck.

Der erste Schritt ist die Entdeckung, Beobachtung und das Protokollieren automatischer Gedanken. Es wird überprüft ob diese realistisch und mit einer Situation kongruent sind. Stellt sich heraus, dass wesentliche Aspekte der Realität und des logischen Vorgehens außer Acht gelassen wurden, dann zielt diese Technik mit darauf ab, solche kognitiven Verzerrungen und falsche Schlussfolgerungen zu korrigieren. Sehr häufig finden wir, dass Patienten ihre Gedanken, Bewertungen und Annahmen als Tatsache, als Faktum betrachten. Eine relativierende Sichtweise gelingt ihnen nicht. Dies gilt vor allem für Äußerungen bezüglich der eigenen Person. Angstprobleme sind dabei meist mit Bedrohungs- und Gefahrenkognitionen assoziiert. Bei Depressionen finden sich meist unreflektierte Kognitionen der eigenen Unfähigkeit, des Ausgeliefertseins, der Schuldhaftigkeit, der Unattraktivität usw. Diese Schlussfolgerungen beruhen auf invaliden Annahmen, die bestenfalls einige Aspekte der Realität berücksichtigen. Die simple Aufdeckung, der Realität, der Nachvollzug und das Prüfen von realitätsinadäquaten Kognitionen reichen nicht aus, dass die automatischen Gedanken sofort und für immer beseitigt sind. Häufiges Realitätstesten verschiedenster Themen ist ebenso nötig wie der Einsatz weiterer kognitiver Techniken.

Reattribuierungstechnik ("Entverantwortlich machen")

Macht sich ein Patient immer wieder selbst für Fehler, Misserfolge bzw. negative Ereignisse und deren Ursachen verantwortlich und wertet sich selbst stark ab, dann hilft die Reattribuierungstechnik dem Patienten, Ereignissen und deren Ursachen mit mehr Objektivität zu begegnen. Patient und Therapeut tragen weitgehend alle möglichen Fakten bzgl. einer konkreten Erfahrung zusammen, unterziehen diese Fakten einer logischen Analyse und erstellen daraus ein Modell der Verantwortlichkeit. Deutlich werden soll dadurch, dass der Patient für eine Ursachenzuschreibung nur sehr wenig Information, nur sehr einseitige, verzerrt gegen sich gerichtete Informationen und vor allem absolutistischen Informationen heranzieht. Häufig verwendet der Patient unterschiedlich Kriterien, um die eigene Person bzw. andere Personen zu beurteilen. Dieser Doppelstandard beinhaltet, dass zur Erklärung des Verhaltens anderer Personen nachsichtigere, multifaktorielle Kriterien gelten, während die Multikausalität bzgl. eigener Erfahrungen nicht gelten gelassen wird.

Alternative Erklärung suchen

Diese therapeutische Maßnahme sei an einem Beispiel verdeutlicht: Es handelt sich um einen 40jährigen Taxifahrer, der nach 10jähriger Ehe von seiner Frau verlassen wird. Seine 13jährige Tochter (aus erster Ehe) bleibt bei ihm. Der Patient hatte die Überzeugung, dass er ohne seine Frau nicht leben könne, dass er überhaupt nicht wisse, wie er mit seiner Tochter und all den Problemen umzugehen habe. Vor allem die Trennung von seiner Frau, die er noch sehr liebte, erschien ihm wie ein Alptraum. Er war so verzweifelt, dass er an Selbstmord dachte. In Anwendung der Technik "Alternativen suchen" war der erste Schritt die exakte Benennung und Analyse der Problem und Schwierigkeitsbereich (z.B. Wohnung finden, Organisation des Haushaltes, Wäsche waschen, Finanzen regeln, Einsamkeit, neue Sozialkontakte, Zusammenleben mit der Tochter usw.) All diese Dinge sah der Patient als unbewältigbar an. Überhaupt sei er völlig unfähig und ein Versager. Die konkrete Überlegung und Auflistung der Problembereiche brachte jedoch bereits Erleichterung. Die Lage war überschaubarer geworden., Gemeinsam suchten Therapeut und Patient nach alternativen Bewertungen der Lage und der Schwierigkeiten des Patienten. Es zeigte sich z.B., dass er mit seiner Tochter ein sehr enges Verhältnis hatte und von daher eine Regelung ihres Zusammenlebens günstig erschien. Seine Einschätzung, dass er mit den Finanzen, mit der Abwicklung des Taxigeschäftes der Buchhaltung usw. nicht zurecht käme und ihn die Schulden auffressen würden, erwies sich bei der Suche nach alternativen Betrachtungsweisen ebenfalls als unrichtig. Er entdeckte, dass er von jeher dazu neigte, über den ganzen Geschäftskram zu klagen, obgleich es niemals zu irgendwelchen Komplikationen gekommen war. All diese Dinge, die zunächst übermäßig schwierig aussahen, wusste er zu bewältigen. Diese kurze Illustration mach deutlich, dass die Technik des Suchens nach Alternativen in der alternativen Sichtweise, der alternativen Interpretation der Realität ihren Kernpunkt hat. Patient und Therapeut suchen aktiv nach andern Betrachtungsweisen der Wirklichkeit.

Die Folge dieser Suche nach Alternativen ist ein effektiveres Problemlösen, ein Erkennen eigener Ressourcen und das Finden von Lösungsmöglichkeiten die vorher nicht vorhanden schienen.

Aufzeichnen dysfunktionaler Gedanken

Diese Protokollierungsmethode ist ein integraler Bestandteil. Es sollen Situationen, Emotionen und mit ihnen interagierende Kognitionen (automatische Gedanken) erkannt und niedergeschrieben werden. Gerade weil automatische Gedanken nicht unmittelbar zugänglich, jedoch beim Auftreten von affektivem Erlebensweisen immer beteiligt sind, kann die Aufdeckung automatischer Gedanken über die Emotionen und die den Emotionen vorausgehenden Ereignisse gelingen. Es wurde ein Protokollbogen entwickelt der fünf Spalten enthält. Die ersten drei Spalten dienen der Aufdeckung der automatisch ablaufenden, verzerrten Kognitionen. Die beiden anderen Spalten helfen bei der Neubewertung und dem Finden realitätsgerechtere Kognitionen, was zu einer Veränderung des emotionalen Erlebens führt. Bei Auftreten eines unangenehmen Gefühls soll der Patient seine Emotionen (1) festhalten und einschätzen. Er soll sich dann überlegen, welche Situation (2), welches Ereignis externaler oder internaler Art seiner Stimmung vorausging. In der dritten Spalte schließlich geht es darum, die automatischen Gedanke (3), die zu der negativen Stimmung führen, festzuhalten. Häufig werden in einer ersten Anwendung dieser Technik nur die drei ersten Spalten benutzt. Sie unterstützt damit die Erfassung und Analyse automatischer Gedanken. Werden alle fünf Spalten verwendet, so soll der Patient in der vierten Spalte realitätadäquatere Kognitionen (4), alternative Erklärungen oder vernünftigere Reattributionen eintragen und anschließend seine neue Stimmung (5) aufgrund der kognitiven Neubewertung nochmals einstufen.

Verhaltenstherapie bezeichnet eine Gruppe von psychotherapeutischen Verfahren, die auf den Lerntheorien basieren. Als Grundlage dienen die klassische Konditionierung, das operante Konditionieren, das Imitationslernen und die kognitive Lerntheorie. Die Verhaltenstherapie umfasst einige unterschiedliche praktische Vorgehensweisen, die aber alle auf derselben theoretischen Grundlage aufbauen. Bei der Verhaltenstherapie wird vom Therapeuten versucht, wünschenswertes und konstruktives Verhalten herbeizuführen und zu verstärken.

Die Grundannahme der Verhaltenstherapie besagt: Neurotisches Verhalten und andere Arten von Verhaltensstörungen sind meistens erworben. Die Schlussfolgerung: Ist neurotisches Verhalten erworben, so sollte es von den Lerngesetzen abhängig sein. Diese Lerngesetze beziehen sich nicht nur auf das Erlernen neuer Verhaltensmuster, sondern auch auf die Reduzierung oder das Eliminieren (Extinktion) von bestehenden Verhaltensmustern. Es gibt nicht nur gute, sondern auch schlechte Gewohnheiten, auf die die Verhaltenstherapie durch Aneignungs- und Beseitigungsverfahren abzielt.

Der lerntheoretische Ansatz besagt: Jede Verhaltensstörung ist erlernt und kann durch entsprechendes Gegenlernen abgebaut werden. Dies wird unterstützt durch den Aufbau von gegenteiligen, erwünschten Verhaltensweisen. Das Erlernen neuer Verhaltensweisen erfolgt bevorzugt durch Verwendung positiver Verstärker (angenehme Konsequenzen, z.B. Belohnungen, Lob, etc.). Unerwünschte Verhaltensweisen werden durch (Reize, die unangenehme Folgen haben, z.B. Schmerz, Tadel, etc.) eliminiert.

Das Grundmuster der Verhaltenstherapie ist das schrittweise Einüben eines sogenannten Zielverhaltens (das erwünschte Verhalten). Die einzelnen Schritte bestehen im allgemeinen zunächst aus einer konkreten Analyse des Verhaltens und dann der Bestimmung der Lernabschnitte, der Durchführung eines Kleinschrittlernens, einem Belastungstraining des neuen Verhaltens, einem Selbstkontrollabschnitt und aus gelegentlichen Wiederholungsstunden nach Therapieende, um das Gelernte wieder aufzufrischen (sogenannte Boostersitzungen).

Es gibt zahlreiche Einzelverfahren, die sich in fünf Hauptgruppen einteilen lassen:

1. Die sogenannten Beseitigungsverfahren sollen unerwünschtes Verhalten beseitigen. Einige Verfahren basieren auf dem klassischen Konditionieren. Unerwünschtes Verhalten wird mit einem unangenehmen Reiz gekoppelt (ein sogenannter negativer Verstärker). Dem negativen Verhalten (z.B. dem Alkoholmissbrauch) wird ein als unangenehm empfundener Reiz (z.B. ein unangenehmer Geruch) vorgeschaltet. Eine andere Möglichkeit ist beispielsweise beim Bettnässen die Hilfe von Apparaten, die schon beim geringsten Tropfen Urin einen Weckmechanismus in Gang bringen. Alle Beseitigungsverfahren sollen sogenanntes Fehlverhalten eliminieren. Eines der Verfahren ist die systematische Desensibilisierung

2. Die sogenannten Aneignungsverfahren beziehen sich auf das operante Konditionieren. Die Grundannahme, dass Verhalten lehr- und lernbar ist, wird bei den Aneignungsverfahren systematisch betrieben. Sie versuchen erwünschtes Verhalten aufzubauen, in dem sie es positiv verstärken (d.h. positives Verhalten wird belohnt, damit es wiederholt wird). Ein wichtiges Verfahren dabei ist das Modell- bzw. Imitationslernen. Bei diesem sogenannten stellvertretenden Lernen wird ein Vorbild, das ein Verhalten zeigt, welches belohnt wird, systematisch nachgeahmt. Das erwünschte Verhalten kann entweder als Person (z.B. ein Hilfstherapeut), symbolisch (z.B. eine Figur in einem Film) oder sozusagen verdeckt (d.h. nach einem vereinbarten Modell in der Vorstellung) vorgeführt werden. Bei Kindern werden direkt positive Verstärker, wie beispielsweise Bonbons, als Belohnung für wünschenswertes Verhalten verwendet. Die vorbildhafte Rolle des Therapeuten wird bei Erfolg nach und nach ausgeblendet.

3. Die Konfrontationsverfahren erzwingen den Kontakt mit den Auslösern der Angst bei psychischen Störungen. Eines der Hauptverfahren ist die Reizüberflutung. Der Patient wird direkt oder in seiner Vorstellung intensiv dem Angstauslöser ausgesetzt.

4. Die Verfahren der kognitiven (erkenntnismäßig) Verhaltenstherapie beziehen das erkenntnismäßige Lernen in das Training mit ein. Die Grundannahme ist, dass erst die persönliche Interpretation eines Reizes seine Qualität bestimmt. Es gibt keinen festen Auslöser (Reiz) für ein Verhalten in einer bestimmten Situation. Das Individuum entscheidet selbst über seine Situation und deren Bewertung.

Wesentlich dabei ist, dass der Mensch nicht mehr allein als gesteuert von seiner Umwelt gesehen wird, sondern durch menschliches Empfinden und Handeln und durch erkenntnismäßige Einschätzung dessen, was in seiner Umwelt geschieht, bestimmt wird. Der sogenannte kognitive Ansatz interessiert sich sowohl für die bewussten Bedeutungen, die der Mensch Dingen zuschreibt, als auch für die äußeren Ereignisse. Die Berichte des Patienten über seine Gefühle, Ideen und Wünsche liefern das Rohmaterial, und seine verschiedenen Interpretationen von Ereignissen sind wichtige Daten in der Therapie. "Daraus lässt sich leicht ableiten, dass bei jeder Art von psychischer Störung nach denjenigen Bedeutungen zu suchen ist, die gestörte Gefühle und Verhaltensweisen hervorbringen. Bei jedem Autor gibt es zahlreiche Beispiele dafür, in welch falscher, irrationaler, realitätsferner Weise Patienten über sich, ihre Sozialpartner oder die dingliche Umwelt denken und damit als pathologisch zu bezeichnende Gefühle und Handlungen produzieren. Psychisches Leiden erscheint so als das Resultat gestörten Denkens. Daraus ergibt sich wiederum, dass es in der Therapie vor allem darauf ankommt, mit dem Klienten über seine Bewertungen und Einschätzungen zu sprechen und ihn mittels logischer Argumentation, Provokation und dergleichen zu Korrekturen seiner krankmachenden Ideen zu bringen."

Eines der Hauptverfahren ist die sogenannte Rational-emotive Therapie. Die Anfangsstufe ermittelt irrationale Gedanken (z.B. Übererwartungen an andere Menschen). In der nächsten Stufe wird das gesamte irrationale "Glaubenssystem" hinterfragt und nach der Aufstellung eines Zielzustandes wird der Versuch unternommen, sich diesem anzunähern.

5. Die allgemeinen Trainingsverfahren der Verhaltenstherapie sind in der Regel Problemlösestrategien. Eines der Hauptverfahren ist das sogenannte Biofeedback-Training. Es wird hauptsächlich gegen die Auswirkungen von Stress eingesetzt. Anhand von Apparaten wird der Zustand der Muskelentspannung abgegriffen und optisch oder akustisch rückgemeldet. Diese rückgemeldete Muskelentspannung wird positiv verstärkt. Dabei wird eine automatische Selbstberuhigung eingeübt.